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이 름 (사업장. 단체명)
주민등록번호 (사업자등록번호)
주 소
휴대전화			일반전화
이 메 일			생년월일	년 월 일 (양·음)
소 속			직 함
기부금액/물품			입금/기부일
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추천인(연계자)

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2021년     월     일

성 명 :                (서명)

T.033)761-2511  F.033)761-2504  e-mail. 7612511@hanmail.net   http:www.상지.kr

사회적기업 상지종합복지센터장 귀하