노인요양시설 상지 입소 신청서
입소 대상자	성 명		등 급 (인정번호)
	생년월일		연락처		-
	주 소
	자격여부	□ 일반 □ 경감대상자 □ 국민기초생활 수급권자
	실제 거주 상황	□ 가정보호(구체적인 거처: ) □ 병원입원(병원명: ) □ 타시설입소(시설명: ) □ 기타( )
	성별		종교
	특이사항
대리인 또는 보호자	성 명		관 계	‘이용자’의 ( )
	생년월일		연락처	자택) 이동전화)
	주 소
구비서류	1. 장기요양인정서 1부. 2. 표준장기요양이용계획서 1부. 3. 건강진단서 1부. 4. 의사소견서 및 처방전 1부. 5. 어르신 신분증 및 보호자(계약자)신분증. 6. 가족관계증명서1 부. 7. 골밀도검사결과지 1부. 8. 병의원 이용 체크카드 1장.
상기와 같이 “사회적기업 노인요양시설 상지”에 입소를 신청합니다. 년 월 일 주보호자(신청자) (서명/날인)